“十四五”以来，达州始终坚守“以人民健康为中心”的初心使命，聚焦群众“看病钱”“救命钱”等核心关切，以改革破题、以服务提质、以科技赋能，推动一系列医保惠民政策落地生根，一批批便民服务举措精准发力，逐步构建起覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的医疗保障体系，为群众织密了一张坚实可靠的健康保障网。

　　基层服务升级

　　从“多跑路”到“家门口办好”

　　宣汉县蒲江街道洋烈社区卫生室内暖意融融，高血压患者刘明容老人测完血压后，在医保刷脸自助终端前一分钟内完成降压药费用结算，报销金额实时减免。“以前赶早班车去镇上买药要耗一整天，现在走几步路就能办，太方便了！”老人的感慨道出了基层医保服务变革的民生温度。

　　作为达州优化基层服务的缩影，洋烈社区卫生室配齐刷脸、刷卡、扫码三重核验设备，推行统一服务标识和规范流程，针对特殊群体提供代办帮办服务，累计办理医保业务超2000人次，结算准确率100%。这一变革的背后，是达州“医保服务直达偏远山区”的专项改革实践——通过权限下放、技能培训，将“两病”认定审核权交由乡镇卫生院，42家基层医疗机构实现“一站式服务、一窗口办理、联网直接结算”，84家村卫生室被列为改革拓展点位培育，让“小事不出社区、医保服务上门”成为现实。如今，宣汉县11.67万名“两病”患者用药率从1.3%跃升至61.21%，高血压、糖尿病患者用药率分别达81.5%和85.13%，切实减轻了农村群众就医负担。

　　科技赋能监管

　　让群众“救命钱”用在刀刃上

　　在达州市医保反欺诈大数据监测中心，大屏幕上医疗诊疗、药店销售、医保业务等数据实时流转，“1+5+5”监测长效机制让数据实现“日采集、周更新、月校验”，彻底打破“数据孤岛”。依托多源数据构建的分析矩阵，五大智能监测模型精准捕捉门诊异常刷卡、高频住院等风险隐患，让医保基金违规使用行为无处遁形。

　　科技赋能下，医保基金安全防线全面筑牢。2025年1—10月，全市医保基金支出同比减少7.7亿元，降幅13.47%；住院率从28.97%降至23.68%，住院人次减少22.6万，医疗资源过度使用问题有效缓解。“我们始终以数据为驱动，做实全链条风险防控，确保每一分医保基金都精准用在医疗保障上。”达州市医保中心信息科科长夏蒿的话，彰显了守护群众“救命钱”的责任担当。

　　改革创新突破

　　“达州模式”惠及千家万户

　　“十四五”期间，达州医保改革多点突破、纵深推进，形成一系列可复制推广的经验做法。作为全国“两病”门诊用药保障示范城市，达州创新推行的“3334”工作法获国家认可，在全省中期评估中获评优秀；职工医保政策持续优化，单位缴费比例规范调整，取消省内转诊报销比例降低等限制，规范生育津贴支付标准，减轻参保群众负担；中医医保支付倾斜政策落地，中医诊疗项目支付比例提高10%，7种院内制剂纳入医保，助力中医药事业发展。

　　多层次保障体系不断完善，2025年“达州达惠保”升级推出三档保障方案，59元起即可享受最高420万元保障，涵盖50种高额特药和5种CAR-T疗法，累计赔付超6500万元，个人最高获赔115.7万元，为参保群众筑起补充保障防线。与此同时，达州累计投入317亿元提升医疗资源量级，三级医院增至15家，三甲医院达5家，构建起四级贯通的紧密型医共体，让群众在家门口就能享有优质医疗服务。

　　“十四五”是达州医保追赶跨越的五年，从基层服务延伸到基金精准监管，从单项改革突破到体系化建设推进，达州用实际行动回应着群众急难愁盼。(何龙  李桦  李彦达)